病例分享 不明原因间断发热、肝脏肿大：到底是什么原因？|-医脉通消化科
作者：肖玉珍 邵鸣 山西省永济市肝胆胃病专科医院
导读
对于不明原因发热、肝脾肿大存在诊断困难的患者，临床思维不能局限于肝脏疾患卫殃，要考虑到可能为其他疾患所致肝脏病变。
病例资料
患者男性，43岁，河南籍人。主因 “间断发热3年余，肝脏肿大1年半” 于2009年2月2日收入我科。患者于3年前无明显诱因出现发热，午饭前及夜间多见，体温波动于38.5°C ~ 40.5°C，出汗后体温自行下降，为间断性发作。患者多次就诊，曾住院行骨髓穿刺，排除血液疾患，诊断不明确。患者于2007年3月在行脾脏切除手术前，每天出现两次发热时段，白天一般在早上8点～10点，晚间一般在9点～11点，体温波动较高，在38.5°C～40.5°C之间。B超示：脾脏肿大；血常规三系减少，行脾脏切除手术时取脾脏组织病理切片结果：脾功能亢进。手术后仍有间断发热，每天一次，大多在晚间9点～11点，体温波动于37.5°C ~38.5°C。一年半前又就诊于某三甲医院，查肝功能：ALT 54.0U/L，AST 40.8 U/L，ALP 200 U/L，GGT 189 U/L沈星辰，A/G 1.1。超声提示：肝脏肿大。抗核抗体：弱阳性，核仁型；抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体、抗肝肾微粒体抗体、抗肝抗原、抗肝溶质抗体Ⅰ型、抗Ro-52、抗Sp100、抗3E（BPO）、抗PML、抗gp210均为阴性；IgG、IgA、IgM、C3、C4均在正常值范围内；AFP 1.17ng/ml，未明确诊断患者出院。2009年2月2日我院门诊以“①肝脏损害原因待诊？②发热原因待诊？”收住院。
患者自发病来感觉乏力，无头晕、头痛，无胸闷、心悸、气短，皮肤颜色较前发黑，体重减少10斤余。患者既往身体健康，否认高血压、糖尿病、心脏病病史；否认伤寒、结核等传染病病史。无药物过敏史。职业为金矿工人，接触汞作业史10年。嗜好饮酒20年，现已戒酒三年。嗜好吸烟20年，20支/天应无求。无肝炎家族史。患者于2005年～2007年曾在甘肃陇南地区居住过2年，有蚊虫叮咬史。
入院查体：T：36.6°C，P：72次/分，R：18次／分，BP：90／60mmHg许可嘉 ，体重：62kg。体瘦，肝病面容，巩膜无黄染。全身皮肤无出血点、瘀斑。皮肤色泽黑，蜘蛛痣（+），肝掌（+）。全身浅表淋巴结未触及肿大。甲状腺无肿大。肺（-），心（-）。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，可见左侧肋弓下长约13cm手术瘢痕。腹部无压痛及反跳痛，肝脏右肋下7cm处可触及陶伯龄，质中等，表面无凹凸不平感，肝区叩击痛（+）。移动性浊音（-），波动感（-）。双下肢无水肿及静脉曲张。生理反射存在，病理反射未引出。2009年2月4日查TBIL 7.4μmol/L，DBIL 3.3μmol/L，IBIL 4.1μmol/L，ALT 151U/L，AST 159U/L，ALP 397U/L，GGT 220U/L厦门雄狮瀑布，CHE 3395U/L，TP 89.3g/L，ALB 32.9g/L，GLO 56.4g/L。血沉30mm/h。甲、乙、丙、丁、戊型肝炎标志物均阴性，抗HIV、RPR为阴性。血清铜、铁、铜蓝蛋白检测结果正常。庄雯如尿十项：PRO 2+甜果乐园。粪常规正常。凝血全套： PT 12.3Sec；APTT 40.2Sec。AFP<10ng/ml。心电图、胸片正风雨哈佛路常九天真龙传。胃镜：浅表性胃炎。腹部彩超：肝脏肿大（最大斜径16.0cm），肝实质光点密集增强，胆总管直径0.6cm，门静脉管径1.2cm。胰腺大小未见异常，脾窝处未见异常，未探及腹水。
患者入院后给予异甘草酸镁注射液150mg静脉滴注张工农，每天一次。2月7日在超声引导下给患者行肝组织活检穿刺术。取肝组织标本2条，用10%福尔马林溶液固定，送北京中日友好医院病理科检查。2月20日病理证实肝内病原体为利什曼原虫，符合黑热病。用10%葡萄糖200毫升，加葡萄糖酸锑钠6毫升静脉滴注，每日一次；异甘草酸镁注射液继续静脉滴注。葡萄糖酸锑钠治疗第一天，夜间出现高热，为39.5°C左右；治疗第二天，夜间体温为38.5°C左右。至第三天患者夜间未再出现发热，体温恢复正常。于2月26日复查肝功能各项恢复正常，患者出院。出院后随访，患者未再发热，感觉良好邓自宇 。半年后患者来我院复查，肝功生化正常，腹部彩超结果肝脏肿大消失。
讨论
内脏利什曼氏病又称黑热病。属丙类传染病，由白蛉传播。黑热病一词来自印度语，意为黑色的发热，因严重感染患者在发热后出现皮肤色素沉着，故名。中国的华东、华北和西北地区也曾流行，但经大规模防治后已基本控制。本病流行类型大致分三种：①人源性。②犬源性郭晨东。③野生动物源性帝策臣轨。这种寄生虫主要寄生在肝、脾、骨髓、淋巴结等器官的巨噬细胞内，常引起全身症状，如发热、肝脾肿大、贫血、鼻衄等。
当已感染的白蛉叮咬人体后，入侵的利什曼原虫前鞭毛体被巨噬细胞吞噬，转变为无鞭毛体，不但不被消灭，反在巨噬细胞内分裂繁殖。虫体随淋巴液或血流至网状内皮系统器官如淋巴结、肝脏、脾脏和骨髓处，引起网状内皮细胞的增生和脏器的肿大，以脾脏肿大最为突出。小肠、结肠或胃粘膜内也可见到多量吞噬虫体的巨噬细胞，骨髓造血组织常被高度寄生的网状内皮细胞团块所替代。本病潜伏期为3～5个月，起病缓慢，早期症状有发热、畏寒、出汗、全身不适、食欲不振等。热型不规则、有时24小时内体温可有2次升高。起病半年后，患者日渐消瘦，并出现鼻出血、牙龈出血、贫血、肝脾肿大，皮肤变黑。双峰热（24小时内体温出现两次高峰）是本病的特征。脾脏肿大明显，其程度与病程成正比，末梢血白细胞数和中性粒细胞数减少，红细胞数和血红蛋白量轻度至中度降低，血沉增快。诊断主要以骨髓穿刺物作涂片、染色，镜检。此法最为常用，原虫检出率为80%～90%。淋巴结穿刺应选取表浅、肿大者，检出率为46%～87%，也可做淋巴结活检。脾穿刺检出率较高，可达90.6%～99.3%，但不安全，少用。若原虫至肝脏，则肝穿检出率也很高。此患者虽然已做脾脏病理组织活检，但未明确病因。病理组织检查与取材组织、病程的演变阶段、病理科医师的临床经验等有相关联性。
此患者在初入院询问有无疫源地居住史时纪然冰，患者诉说没有。当病理结果出来后再次追问患者有无疫源地居住史，患者于2005-2007年曾在甘肃陇南地区居住过2年，有蚊虫叮咬史；其周围已明确诊断3例黑热病患者，其中有一例已经死亡。所以，临床医师在搜集患者病史时，一定要注意疫源地居住史情况，要认真、仔细地询问，不能流于形式，疫源地居住史在疾病的诊断中有重要的意义。
本例患者的诊治过程提示：①对于不能用常见疾病解释的发热，要考虑到少见病、罕见病。对有间断性发热、皮肤颜色变黑者，应考虑黑热病。②临床上对于不明原因发热、肝脾肿大存在诊断困难的患者，应仔细询问病史并系统查体，有无疫源地居住史很重要，搜集病史是打开诊断大门的钥匙；同时对于有发热、肝脾肿大表现的患者，临床思维不能局限于肝脏疾患，要考虑到可能为其他疾患所致肝脏病变。