病例分析 她是肝功能正常的“小三阳”肝炎吗？|-医脉通肝脏科
作者：骆抗先 南方医科大学南方医院
病例
女，34岁，未婚。“小三阳”十几年，无家族史。2011年7月以前断断续续吃过护肝药，一直没有抗病毒。检查结果为：
（1）肝功能一直正常，今年2次检查ALT 8 U/L（参考4-33）、AST 14和13 U/L（参考4-32）。
（2）HBV DNA（copies/ml）：2004年出现过1.46 E+05（参考<1000）郑日英，2005-2008年大多小于最低检测限（除了2006年3月为7.68 E+03参考<1000），2009年2.91 E+03（参考<1000），2010年<1000，2011年检查3次分别为3.26 E+03（参考<500）、1.16 E+04（参考<500）、3.999 E+03（参考<500），2012年为4.051 E+03、8.843 E+03，2013年为2.45 E+03，2014年5月为2.50 E+03（以上4次未注明参考值），2014年8月为1.3 E+04。
（3）AFP 1.67（参考值0-8.78）ng/ml。
（4）B超：2007年查出肝囊肿，2011年肝囊肿，脾厚4.3cm；2013年肝囊肿楼安琪，脾厚4.1cm；2014年肝多发性囊肿（最大的1.1*0.6cm），脾厚4.2cm。最近容易疲惫无力。
请问：
（1）患者是不是从小三阳非活动性携带变成了小三阳肝炎？
（2）2014年8月DNA升为4次方是否说明病毒在进展？休息不够是否只会影响肝功能，不会影响DNA赛车小子？是否达到了抗病毒的适应证？
（3）现在适合吃胸腺肽肠溶片吗？如果适合，其作用是什么？
（4）再过3个月还需要做哪些检查？除了以前的肝功能、DNA、B超之外水濑名雪，是否需要增加肝脏硬度无创检查？是否有肝硬化的可能？（根据患者跟帖整理简化，未亲见验单，可能存在个别错误）
针对上述病例后的问题回复：
1. 能否诊断肝功正常的“小三阳”肝炎亟需鉴定。
2. 有少数几次病毒到过4次方、甚至有1次到过5次方（copies/ml），劳累不影响病毒水平，“小三阳”变异病毒可在50倍范围内波动。
3. 胸腺肽成分确实能增强非特异免疫红楼小婢。抗乙肝病毒需要对其特异免疫武义武川论坛，应该无效李先皓。
4. 用进口试剂（COBAS）检查病毒定量，CT平扫确定脾大，肝纤维化扫描。按现有资料，还没有确诊肝炎，不会有肝硬化。
案例分析
1. 诊断慢性乙型肝炎有什么标准？
慢性乙型肝炎一般都应该肝功异常（主要是ALT升高）。
?诊断“大三阳”肝炎要求ALT>正常高值的2倍傅满洲之血，连续3个月；初诊要求HBV DNA ≥5次方 copies/ml（相当于20000 IU/ml）才是活动性复制的水平，才能诊断肝炎。ALT反映肝细胞炎症，如果ALT正常，无论病毒水平有多高，还是处于免疫耐受期，只能诊断慢性携带。
?“小三阳”肝炎由变异病毒引起，变异病毒的复制活性较低，初诊要求HBV DNA ≥4次方copies/ml，（相当于2000 IU/ml的）已是活动性复制；ALT 增高，只要幅度>正常高值的1.5倍，连续3个月就够了。
2. “大三阳”肝炎与“小三阳”肝炎的诊断有什么不同？
国人乙肝病毒感染绝大多数都是从“大三阳”携带变成“小三阳”携带的。早年是免疫耐受期，ALT正常；免疫耐受性减弱ALT增高而发生肝炎，诊断“大三阳”肝炎必须ALT增高快青8cj。变成“小三阳”较晚，免疫耐受性减弱，诊断“小三阳”肝炎病毒水平高低比ALT增高更重要。
3. 确定“小三阳”肝炎的诊断为什么特别重要？
“小三阳”变异病毒的特点是复制活性低章蓉舫，表现为：数量不如“大三阳”野毒株多，炎症也较轻，因而比较隐蔽，常被忽视；但生命力较强，清除后又容易复活，治疗见效快、而复发率高，故较适合一线核苷类药长期治疗。临床过程反复活动，病情缠绵，逐渐加重而不自觉，肝硬化有80%来自“小三阳”肝炎庄文清。
因而史蒂夫旺达 ，“小三阳”肝炎不应该漏诊，那会耽误病情；也不应该误诊，慢性携带服核苷类药物也能短期病毒转阴，随后复阳，难以鉴别慢性携带还是耐药。因实际无效，也确实容易耐药。
4. 确定肝功正常的“小三阳”肝炎有什么困难？
如果“小三阳”HBV DNA ≥4次方copies/ml（超敏），同时ALT 增高>正常高值的1.5倍，连续3个月，不难确诊，多数“小三阳”肝炎患者是这样诊断的。
但也有一些“小三阳”乙肝，肝功（主要是ALT）一直正常，过去都认为是慢性携带李默芳，却有人发生了肝硬化，所以传说慢性携带也能发生肝硬化。其实，乙肝病变进展的阶段性不能跳越，这些患者都是由于肝功正常的“小三阳”肝炎被耽误的。近年来国内外的学者从临床工作中觉察到这一问题，李一情但要确定诊断（不漏诊、不误诊）可不容易，因为炎症轻微，肝穿刺也未必都能解决。
5. 肝功正常的“小三阳”肝炎的诊断标准
经过临床经验的累积和专家讨论，形成了当前的诊断标准。
以1.0E+05（超敏）copies/ml（2000 IU/ml）作为基线，再加上至少1项权重：40岁、脾大、肝纤维化扫描弹性值偏高、血小板偏低。附带1条：ALT须在正常范围的上半罗拉芳娜。
6. 上述可以诊断肝炎吗韩成珠？
HBV DNA（copies/ml）：2005-2008年大多小于最低检测限，2011年后多>1.0 E+03，很少低于检测限，偶有1.0 E+04（参考<500），2014年5月为2.50 E+03、8月为1.3 E+04西南交通大学本科招生网。“小三阳”是变异病毒，病毒水平波动性较大，大体上2011年后趋向逐渐提升，最近达到4次方，用进口试剂检查一般灵敏度能提高1次方、也就达到1.0E+05copies/ml的基线了勇者凯撒。有长期趋势，判定病毒水平就相当可靠。
如果只是HBV DNA水平达到了基线，她年轻，还不够确诊条件。B超4次检查脾稍大，加上这一权重，就可以确诊了。
来源：“南方医院骆抗先工作室 ”微信号