病史采集：胸痛、呕血与便血-九博医学考试中心
胸痛
一、概述胸痛主要是由胸部疾病所导致顾成栋。
二、常见病因与临床特点
1.心脏血管疾病
心绞痛
胸骨后或心前区压榨性疼痛/闷痛全建军，持续数分钟，休息或用硝酸酯类药后可缓解
急性心肌梗死
心前区与胸骨后剧烈疼痛，伴有濒死感和恐惧感，持续时间长，服硝酸甘油无效
心包炎
持续性或间歇性胸痛，吸气与咳嗽可使疼痛加重，洪永时心包摩擦音
主动脉夹层
突然发生剧烈胸痛，双侧血压不对称
肺栓塞
突然发生一侧胸痛伴呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血
2.胸膜疾病
自发气胸
一侧胸痛伴呼吸困难、干咳，叩诊患侧呈鼓音，患侧呼吸音减低或消失，X线特征表现
胸膜炎
胸痛伴发热、咳嗽、气短，听诊有胸膜摩擦音
肺炎
炎症涉及胸膜时可出现胸痛，伴发热、咳嗽、咳痰，胸部X线可见片状阴影
3.食管疾病
食管反流性疾病
胸骨后烧灼样疼痛废物修真，饱餐后平卧易发生ca1809，常于夜间发作
食管癌
吞咽时疼痛发作或加剧，进行性吞咽困难
4.胸壁疾病：肋骨骨折、肋软骨炎。
5.神经与精神性胸痛：带状疱疹、肋间神经痛、心脏神经症。6.腹部疾病：膈下脓肿、肝脓肿、胆囊炎、胆石症。
三、诊断思路
伴发热
感染性疾病
伴咳嗽咳痰
肺炎
伴咳嗽无痰
胸膜炎
伴咳嗽、咯血、呼吸困难
应警惕肺栓塞
伴有心慌、头晕、黑矇、低血压
应高度警惕急性心肌梗死
伴吞咽困难
食管疾病
四、处理
首先应排除各种致命性疾病包括：急性心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞和气胸；其次排除心包炎、肋骨骨折等可能威胁生命的疾病；最后再考虑引起胸痛的其他常见原因。1.明确诊断者，按相应疾病处理。2.未能明确诊断的急性胸痛，监测生命体征、开辟静脉通道、吸氧；血压不低者可试用硝酸甘油。
五、转诊
1.可疑急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、急性肺栓塞、气胸、主动脉夹层者。2.未能明确病因的突发胸痛及慢性反复发作的胸痛患者。3.胸痛诊断明确但治疗效果不佳或出现并发症者。4.初步判断为精神或心理疾病导致或的胸痛，需进一步除外器质性疾病者雷淑涵。
呕血与便血
一、概述呕血：上消化道出血，血液经口腔呕出。伴黑便。便血：下消化道出血，血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色。隐血便：少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者。
二、常见病因
呕血
消化系统疾病
急性糜烂出血性胃炎、消化性溃疡、胃食管肿瘤、食管胃底静脉曲张破裂出血
上消化道邻近器官或组织的疾病
全身性疾病
血液疾病，感染性疾病
便血
引起呕血的病因均可引起便血
下消化道疾病 小肠疾病任娜英，结肠疾病，直肠肛管疾病
血管病变
血管瘤、毛细血管扩张症、血管畸形
三、临床特点
呕血
呕血
胃内储血量达250～300ml时可出现呕血
出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管则呕出的血色常为鲜红、暗红色或混有凝血块
出血量较少或在胃内停留时间长，血红蛋白与胃酸作用形成酸化亚铁血红蛋白，呕吐物可呈咖啡渣样的棕褐色
便血
上消化道出血
上消化道、小肠出血并在肠内停留时间较长，粪便呈黑色，为柏油样便
下消化道出血
如出血量大则呈鲜红，若血液在肠道停留时间长，则可为暗红色
肛管疾病
血色鲜红不与粪便相混徐靖雯，仅于排便后有鲜血滴出或喷射出或黏附于粪便表面者
急性细菌性痢疾
黏液脓血便
急性出血性坏死性肠炎
排出洗肉水样血便，并有特殊的腥臭味
阿米巴痢疾
暗红色果酱样的脓血便
●失血性周围循环衰竭●发热：一般体温不超过38.5℃●血象改变：血液被稀释●粪隐血隐血试验阳性：每日出血量在5ml以上黑便：出血量在50～75ml以上●氮质血症：血红蛋白的分解产物在肠内被吸收沙日娜，故在出血数小时后血清尿素氮开始上升。
四、诊断思路呕血
呕血伴上腹痛
疼痛无明显规律性、伴消瘦或贫血，应警惕胃癌
慢性反复发作的上腹痛，具有周期性与节律性，多为消化性溃疡
伴皮肤黏膜出血
常与凝血功能障碍的疾病及血液疾病有关
伴黄疸
黄疸、发热、寒战伴右上腹绞痛者项羽是哪个朝代的，可能由肝胆疾病引起
黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病
伴肝脾大
蜘蛛痣、腹壁静脉曲张或有腹水、肝掌，提示肝硬化门脉高压
肝大、肝区疼痛、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，血液化验甲胎蛋白（AFP）阳性者多为肝癌
急性胃黏膜病变
近期大面积烧伤、颅脑手术、有服用非甾体抗炎药物史、脑血管疾病者和严重外伤伴呕血者
食管贲门黏膜撕裂
剧烈呕吐后出现呕血
便血
伴里急后重
为直肠、肛门疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌
伴腹痛
腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻瞳瑶，见于溃疡性结肠炎、细菌性痢疾或阿米巴痢疾
伴全身出血倾向
急性传染性疾病及血液疾病
伴发热
传染性疾病、肠道淋巴瘤
腹部肿块
结肠癌、肠道淋巴瘤、肠结核及克罗恩病
皮肤改变
有蜘蛛痣及肝掌者陈莲笙，可能与肝硬化门脉高压
辅助检查
胃镜检查
明确上消化道出血病因的首选检查方法
结肠镜检查
诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法
X线钡剂造影
肠道病变
五、处理和转诊
1.病因治疗2.对症处理
一般处理
卧床、镇静、给氧、监测生命体征、禁食
补充血容量
输血、生理盐水、血浆或血浆代用品
有效止血
药物止血：酚磺乙胺、云南白药、血管加压素胃内冰盐水冲洗止血内镜及手术止血对食管或食管胃底静脉曲张破裂出血可用三腔两囊管压迫止血内痔、直肠下段出血：压迫止血、保留灌肠
3.转诊指征
（1）呕血或黑便次数增多，呕血颜色转鲜红色，大便转暗红伴有肠鸣音活跃者。（2）充分补充血容量后，周围循环衰竭仍未改善或好转后又恶化者菊城人才网，血红蛋白及血细胞比容持续下降者。（3）未能明确出血原因者。